问题：包括D二聚体检测在内的临床手段在初级保健中排除深静脉血栓（DVT）的安全性和有效性如何？

    方法：作者对在普通医疗机构中诊断为DVT的患者进行了分析。入组该研究的为在300家普通医疗机构中怀疑为DVT的患者，那些年龄不满18岁、目前正在抗凝治疗以及拒绝参加的患者被排除。这些患者通过基于危险因素评分的临床标准和D二聚体检查结果进行评估。评分为3分或低于3分的患者不继续参加研究或治疗。评分为4分或是更高的患者进行超声检查。主要结局是在3个月随访中有症状的静脉血栓（VTE），并被客观检查确定。

    结果：从2005年3月至2007年1月，共1028例临床怀疑为DVT的患者参加这项研究。患者的平均年龄为58岁，37%的患者为男性。有1002例患者（98%）完成了临床危险评分，其中500例患者（49%）的评分为低于或等于3分。在这项研究中，有7例患者在3个月内出现了VTE（1.4%，95%可信区间[CI]，0.6%~2.9%）。在临床评分≥4分的患者中，只有3例患者未行超声检查。有125例患者诊断为VTE（25%）。在374例超声检查正常的患者中，有4例患者在3个月内出现了VTE（1.1%，95%CI，0.3%~2.7%）。

    结论：在初级医疗中使用临床评分和D二聚体检查可以减少大约50%患者进行二级医疗，也可以降低随后VTE事件发生的危险性。

    评论：尽管这不是一项随机研究，而且因此无法证明这些临床评估手段的有效性，但是这项研究的确表明使用这些临床手段可以显著减少低评分患者的检查，这些手段也能很精确的鉴定出随后VTE事件发生的危险。观察到的3个月VTE发生率为1.4%，与在二级医疗模式中使用各种检查手段得出的结果类似。之前临床评分在VTE危险分层中高度有效。同样的，D二聚体检查在排除VTE中有较高的阴性预测性值。因此，结合临床危险性评分和D二聚体检查可以为初级医疗机构内科医生提供有效的方法。尽管随机对照研究应该包含高质量的证据，这项研究，加上之前在这一领域的工作表明，依靠如本文提出的临床标准，可以迅速在门诊患者VTE诊断方面达到领先水平。

Ann Intern Med 2009;150:229-235