欧洲心脏病学学会（ESC） 2008年学术大会在德国慕尼黑召开，参会代表首次突破3万。大会在29个分会场组织了363项学术会议，其中73项讨论心血管影像学进展，成为本次大会的主要话题。会上介绍了2008年欧洲心脏病学新指南——心力衰竭、ST段抬高心肌梗死、心脏活检和肺栓塞。倍受欢迎的FOCUS临床实践从欧洲各地向大会转播影像学与介入技术演示。会前有1000多位专家审阅了10 000多篇论文摘要，选出3532篇进行了口头或壁报交流。会议期间进行了青年研究者论文竞赛，对胜出者给予了奖励。

    15名荷兰心内科医生骑车，每日200公里，途经Aachen， Heidilberg， Munster到达巴伐利亚慕尼黑与荷兰的到会代表汇和，沿途宣传了荷兰全国先天性心脏病患者注册项目。

一、 肺栓塞仍面临严峻挑战
由于缺乏特异性临床表现，肺栓塞的诊断仍然较困难。
最新的ESC肺栓塞指南强调确定的诊断方法、预后的评价、肺栓塞的治疗的重要性和明确应用对技术推荐和其已有证据的级别。新指南还根据Anderson2003年的工作确定了静脉血栓栓塞症的危险因素。

1. 危险分层
    肺栓塞的危险分层依据早期死亡率。分层的指标包括：①临床标准（休克或低血压），②右心室功能不全的表现（超声心动图或CT显示右心室扩张，BNP或pro-BNP升高或经右心导管检查测定的右心室压力升高，③心肌损伤标记物（肌钙蛋白T或I升高）。休克或低血压被视为高危。

2. 诊断
    临床表现缺乏特异性。呼吸加快和胸痛见于90%的患者。诊断程序基于使用确定的预测规则（日内瓦积分或wells评估肺栓塞的临床可能性）。分为高、中、低三级。

3. 诊断策略
    新指南强调首先应确定疑有肺栓塞患者早期死亡的危险。
CT主要应用于疑有肺栓塞高危的患者，如果需评估严重肺栓塞和右心室负荷的间接征象，可单独或与CT联合应用超声心动图。如果不能进行CT检查，而超声心动图高度提示肺栓塞，可考虑为溶栓治疗的适应证。

4. 治疗
    对于持续低血压的肺栓塞患者应使用去甲肾上腺素。对于血压正常和低心脏指数的患者应使用多巴酚丁胺和（或）多巴胺。血管扩张药无明确作用。

    溶栓适用于伴有心源性休克和（或）持续性低血压的高危肺栓塞患者。

    手术肺血栓切除适用于高危而又是溶栓禁忌或者溶栓效果不满意以及有卵圆孔未闭或心脏内血栓的患者。经皮介入治疗的证据水平低，适用于溶栓禁忌或失败的患者或作为高危患者手术的替代治疗。

    抗凝治疗分为两个时期：急性期和长期。抗凝的主要目的是减少早期死亡危险和事件复发。

    静脉滤器有严格的适应证，仅用于抗凝的绝对适应证或远期的深静脉血栓复发的高危患者。

    心脏内血栓的治疗策略仍有争议。目前主张溶栓，当同时存在卵圆孔未闭时，甚至建议手术。

    新指南的要点包括：（1）右心室对于肺栓塞病理的重要性；（2）诊断程序中检查前后的可能性均应考虑，应强调疑有肺栓塞患者的危险程度；（3）CT为目前最重要的诊断手段；（4）溶栓具有更明确的适应证。

二、不乘电梯，爬楼梯
    符合公共健康指南要求，每周坚持5天，每日至少30分钟中等强度有氧代谢运动的欧美人不到一半。尽管身体运动量与心血管危险成反比广为人知，但很多人缺少运动。

    瑞士日内瓦大学医学院的Philippe Myyer教授指出，如何开展基于人群的成功预防干预，促进容易整合于日常生活的身体运动仍是我们面临的挑战，鼓励成人工作期间易于开展的身体活动具有最大的潜力。

    Meyer教授的研究入选了77名缺少运动（定义为每周运动不足2小时或每天走楼梯少于10层）的日内瓦大学工作人员。这些研究对象被要求上班时间完全爬楼梯而不乘电梯12周。

    结果显示，完成研究的69人平均上下楼层由5±4增至23±12（P<0.001）。在12周时，V02MAX（用于测定有氧代谢能力）增加8.6%（P<0.0001）。有氧代谢能力平均增加3.2 ml/kg/min，大约相当于1代谢当量（MET），根据发表的资料，这意味着总死亡率危险下降15%。这提示上班时用楼梯不乘电梯可能具有重要的公共健康意义。但是这一预试验结果尚需大规模随机对照试验证实。
研究还显示，下列指标均显著下降：腰围（-1.8%）、体重（-0.7%）、脂肪量（-1.7%）、舒张压（-2.3%）和LDL（-3.9%）。

    完成研究3个月后，受试者每月平均上下楼层数减少，因医院装修，关闭了中心地段楼梯。这表明医院的建筑设计和楼梯位置应便于职工工作期间运动。

三、心脏CT的临床应用进展
1. 其他功能检测的替代
    ESC核心脏病学和心脏CT工作组最近的报告明确提出，64排CT对于除外明显的冠心病高度可靠。CT冠状动脉造影被视为有创冠状动脉造影的强有力的守门员，可能为其他的功能（冠状动脉血流受限）检查。

    目前，我们不知道相对于功能检查而言，CT冠状动脉造影的准确作用，这一问题将再次引起关于冠心病诊断流程中解剖与功能谁更重要的争论。应用目前的CT技术，与创伤性冠状动脉造影一样，预期存在着解剖学血管狭窄的严重程度和冠状动脉病变功能之间的不匹配。CT判断的>50%的狭窄病变中，大约有一半在负荷实验中未见缺血证据。结合解剖和功能，可对冠状动脉病变提供高度理性的综合评估。CT冠状动脉造影可能最终替代创伤性冠状动脉造影。

    CT冠状动脉造影可能用于筛查亚临床病变，指导及早预防。

2. CT冠状动脉造影存在的局限与问题
    CT冠状动脉造影的假阳性率较高，故其阳性预测值过低（大约80%），介入和心外科医生需要精确详细的解剖学信息，以计划血管重建方案，目前CT冠状动脉造影的影像质量不高不能满足这一要求。

    CT冠状动脉造影对于严重钙化病变的诊断不可靠，目前也不能用于心律不齐的患者。未来也应减少射线的照射量和对比剂的用量。目前的状况存在恶性肿瘤和肾损害的风险。

3. 共识和展望
    由于CT冠状动脉造影技术的发展尚处于婴儿期（第一个64排CT的报告见于2005年）。仅制定了部分诊断标准，仍需大量的研究。

    有关适当使用CT技术评价冠状动脉狭窄的共识仍在形成过程中。目前，CT冠状动脉造影用于在胸痛不典型的患者除外冠心病，与功能检查的结果相当，用于低危（正常心电图，酶不升高）的急性胸痛患者的评估以及心脏瓣膜手术或非心脏手术前评估或评估冠状动脉解剖学异常。

    CT技术发展迅速，256或320排CT已在临床测试。

四、认真掌握血管重建适应证，重视无创伤负荷试验评估心脏缺血
    使用核医学，超声和磁共振成像技术的负荷试验在成千上万的患者积累的有力证据已显示，没有负荷诱发缺血客观证据的患者预后非常好，并且根据负荷试验诱发缺血的严重程度和范围可对预后进行分级。

    即使是冠状动脉造影明确的显著冠状动脉狭窄，如果无创伤负荷试验无诱发缺血或心力衰竭，患者每年的死亡或心肌梗死发生率不到1%，预后相对良好。目前没有证据支持对这些患者进行血管重建。相反，诸如COURAGE等一系列试验显示，即使负荷试验证实存在缺血的一些患者经保守治疗，预后良好。

五、对运动员参赛前是否应常规筛查心脏事件的风险？
    自1982年，意大利立法要求所有参与正式设定运动项目的运动之前，应对所有的运动员进行常规医学筛查，包括个人和家族史、体格检查及静息和运动负荷心电图。在其他国家的法规中无此要求。

    对此问题一直存在争议。佛罗伦萨大学的Fracesco Sofi医生指出，对所有运动员进行心电图筛查无益，因为静息心电图“异常”在运动员实际是正常的。而支持常规筛查的一方认为，研究表明在常规接受筛查的运动员中，猝死和与心脏异常相关的意外显著减少。

    Sofi医生组织了评估强化筛查实效性的研究，对象为5年期间在佛罗伦萨运动医学研究所接受检查的30 065名从事竞赛性运动的青中年运动员。这是第一个既有基线的静息心电图，也有运动心电图的研究。结果显示，1812名（6%）运动员有静息心电图异常，但80%的这些异常为无害无意义的改变。1459名（4.9%）运动员的运动心电图异常。令人关注的是，在静息心电图正常的运动员的1227人，运动心电图能显示心脏异常。

    在筛查结束时不合格的159名运动员显著的心电图异常仅见于运动试验时。逻辑回归分析表明，年龄大于30岁是运动试验不合格的最重要预测因素。

    Sofi指出，尽管广泛筛查可能增加费用，但这一措施降低了猝死率，有助于强化体育运动是预防主要慢性疾病安全有效途径的信息，随着时间的推移，反可节省医疗费用。

六、 酒、茶、咖啡和巧克力与心脏
    意大利Canpobasso天主教大学的Giovanni de Gaetano教授的研究组对包括209 418例的13个研究进行荟萃分析的结果<