心脏再同步治疗（CRT）慢性心力衰竭的效果在国际上已得到公认。多中心临床研究证实，CRT不仅能改善慢性心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的心功能，提高生活质量，而且可以降低死亡率，改善患者预后。2002年美国ACC/AHA/NASPE第一次将心脏再同步治疗心力衰竭列入心脏起搏适应证（Ⅱa类）中。随着循证医学证据的不断积累，CRT治疗心力衰竭的地位不断提升。2005年，美国ACC/AHA以及欧洲心脏病学会分别将CRT列入心力衰竭治疗的I类适应证。此外，来自于许多临床研究的证据表明心力衰竭患者猝死的发生率很高，特别是中度心力衰竭患者，占总死亡率的50%以上，因此，预防心力衰竭患者发生猝死，对于降低总死亡率改善患者预后至关重要。ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，下面就新指南的一些进展进行讨论。

《2008年心脏节律异常装置治疗指南》中CRT/CRTD适应证

I类

1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）。

IIa类

1.  最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms但系心心房颤动动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）；

2. 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。

CRT/CRTD适应证的进展和解读

（一）升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证——2002年IIa类vs 2008年I类

    基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。

（二）阐述了CRT的IIa类适应证——心房颤动患者和起搏依赖患者

    中重度心力衰竭患者的心房颤动发生率为25%~50%，但CRT的随机试验主要是局限于窦性心律的患者。之所以很少纳入合并心房颤动的患者，原因主要是（1）合并心房颤动的心力衰竭患者通常高龄，合并其他疾病机率高、预后不佳；（2）多需先行房室结消融术；（3）难以确切评价独立于心室率控制之外的单纯CRT的疗效。指南强调了对于心律为心房颤动节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRT-D，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义，因为部分患者在植入双腔起博器后出现心功能恶化，逐渐的满足了CRT植入标准，此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。

（三）拓展CRT-D适应证条件与CRT相同

整合有ICD和CRT功能的器械CRT-D的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的I类适应证，提升了CRT-D的应用地位。