永久性心脏起搏器是临床上治疗缓慢性心律失常的有效方法，随着医学生物工程学的发展和适应证的拓宽，心脏起搏器的应用越来越广泛，植入数量迅速增加。在我国每年有上万例患者接受心脏起搏器植入手术，挽救了很多患者的生命，但在起搏器植入术中及术后仍有可能发生一些急、慢性并发症［1］。其中囊袋并发症是常见的并发症之一，处理不当会给起搏器携带者带来严重后果。我院1983～2008年间为1206例患者植入永久性心脏起搏器，本文对其中发生囊袋并发症的84例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨起搏器植入术后囊袋并发症发生的相关因素，并及时采取相关措施处理并发症，以进一步提高起搏治疗的有效性和安全性。

    1 资料与方法
    1.1 病人资料
    1983～2009年间在我科初次植入永久性心脏起搏器的患者1368例，其中男性822例（60.1％），女性546例（39.9％），年龄18～96岁，平均51±22岁。按心律失常分类，病态窦房结综合征640例，Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞392例，双结病变328例，快速性心律失常（室速）2例，合并完全性左束支阻滞的顽固性心衰6例。病因考虑传导系统退行性变635例，合并冠心病259例，高血压病468例，风心病2例，扩张型心肌病4例。按植入起搏器的类型，单腔起搏器518例，双腔起搏器842例，三腔起搏器6例，埋藏式自动复律除颤起搏器（automatic implanted cardiovertor and defibrillator， ICD）2例。更换起搏器且重做囊袋者计入在内，而仅更换起搏器未重新做囊袋者不计算在内。起搏器和电极包括Medtronic，Vitatron，Biotronic，ST Jude Medical，ela等公司的产品。
    1.2  手术方法
    2000年前起搏电极入路为头静脉切开或颈外静脉切开，2000年后均为锁骨下静脉。电极均为被动电极，右室电极植入在右室心尖部，右房电极植入在右心耳，左室电极植入在冠状静脉的左室侧静脉、侧后静脉或后静脉。起搏器囊袋位于左上胸部或右上胸部，位于皮下组织深筋膜和胸大肌肌膜之间。

    2 结果
    2.1 囊袋积血：1368例患者中，发生80例囊袋积血，发生率5.8％。囊袋积血后囊袋部位出现肿胀、隆起、瘀斑，触诊囊袋内压力增加、波动感等表现，用注射器抽出暗红色不凝的血液可以确定诊断。其中发生于植入后1～3天内者58例，占全部囊袋积血病例的72.5％，另22例（27.5％）发生时间为术后4～12天。80例发生囊袋积血的患者中，男性50例，女性30例，年龄61～90岁，平均75±10岁，体重指数14～22kg/m2，体型消瘦18例（22.5％）。80例中，血小板减少8例（10％），术前未停用阿司匹林或其他抗凝药物17例（21.3％），停用时间＜3天者18例（23.1％），停用时间＞1周或未服用抗凝药物者45例（56.3％）。单腔起搏器发生囊袋积血者29例（5.6％），双腔起搏器发生囊袋积血者51例（6.1％），三腔起搏器和ICD植入后无囊袋积血发生。术中囊袋制作时损伤胸大肌筋膜6例，囊袋制作过大或皮肤松弛5例，术中止血不彻底3例。
关于囊袋积血的处理，首先要及时停用血小板抑制剂、抗凝剂或活血化瘀药物。80例中，53例（66.3％）经局部加压包扎24～72 h后积血吸收，26例（32.5％）严格消毒后局部穿刺抽吸积血并以沙袋压迫后积血消失，穿刺抽吸次数1～5次，平均3次，积血量5～26ml，积血消失时间6～15天，仅1例（1％）穿刺抽吸无效，经外科切开引流并压迫止血后积血消失，积血消失时间20天。需穿刺抽吸的占全部病例的1.9％，需外科干预的仅占0.7‰，共约2.0％。经统计学处理发现，囊袋积血与高龄、营养状况差、术前未停用抗凝药物、血小板低、分离制作囊袋术中解剖层次不对及操作不细致等因素有关，而与起搏器重量、起搏器类型等无明显关系。
    2.2 囊袋破溃：发生6例，占植入起搏器总数的0.4％，起搏器植入至囊袋破溃的时间7周～19年，其中合并糖尿病者2例。6例中3例发生在1996年之前，1例为女性，于1990年植入Tur201(VVI)，7周后皮囊溃破后易位埋藏，8～9周后再次溃破，两次溃破均无局部及全身炎症反应，局部分泌物细菌培养阴性，改用QB-Ⅰ型(VVI)起搏器后未再出现皮囊破溃，考虑和排斥反应有关；另3例考虑与起搏器重量较大、囊袋深浅或位置或大小与起搏器不匹配、多余的电极导线盘绕有张力或/和在起搏器浅面等有关。3例发生在1996年后，第1例为男性，合并糖尿病和脑梗塞遗留左侧肢体活动障碍，1998年因III度房室传导阻滞植入VVI型起搏器，囊袋位于右上胸，2004年9月因电池耗竭更换起搏器，原电极未更换。2007年4月起搏器囊袋即将破溃，处理囊袋时发现囊袋偏外，囊袋外侧皮肤菲薄，故梭形切除菲薄的局部组织，将囊袋向内侧易位且重新埋置在皮下组织和胸大肌浅筋膜之间，随访1年余，目前囊袋未再破溃。第2例为男性，有高血压病史，2002年8月因病窦综合征植入DDD型双腔起搏器，2007年5月囊袋破溃，再次处理时发现囊袋位置偏外、偏浅，患者上肢活动多，反复摩擦致起搏器表面脂肪液化，局部分泌物细菌培养阴性。将破溃处梭形切除，以双氧水、生理盐水反复冲洗囊袋，起搏器和电极以碘伏消毒半小时，将囊袋向内侧易位且重新分离至皮下组织和胸大肌浅筋膜之间，随访1年余，目前囊袋未再破溃。第3例情况详见囊袋感染部分。
    2.3 囊袋感染：3例，均为囊袋破溃后起搏器外露继发感染，发生率0.2％。其中1例为男性，木工，1989年因III度房室传导阻滞植入VVI型起搏器，囊袋位于右上胸，2005年9月因电池耗竭更换起搏器，原电极与新起搏器无法连接，故重新植入新电极，原电极固定埋置在囊袋中，囊袋未扩大。2008年4月囊袋破溃，未及时就诊，后出现脓性分泌物，分泌物培养出溶血葡萄球菌，经全身抗感染1周后，重新处理囊袋时发现原电极近端金属接头处摩擦皮下组织致局部变薄、起搏器更换后原电极盘绕在囊袋中使囊袋大小与起搏器不匹配而破溃，在原囊袋上方重新做囊袋，将新起搏器和新电极埋置与新囊袋中，旧囊袋彻底清创后，旧电极以碘伏消毒后剪短、打结缝扎于旧囊袋中，旧囊袋未缝合盐水沙条引流逐渐愈合。2008年7月旧囊袋又破溃，重新将囊袋彻底清创消毒后，将旧电极缝扎深埋于胸大肌肌间隙内，伤口愈合。2008年8月，距上次清创术12天囊袋又破溃，再次培养分泌物见溶血葡萄球菌，将患者转北京阜外医院拔除起搏电极，感染才得以控制。另2例经局部彻底清创消毒后囊袋同侧易位，配合全身抗感染、加强营养等处理后，平均7～14 d痊愈。其原因考虑囊袋大小与脉冲发生器不匹配、局部组织条件差、皮下脂肪缺乏，致皮肤受压缺血、坏死、破溃，继发感染。

    3 讨论
    3.1 起搏器囊袋血肿 是永久性心脏起搏器置入术后早期最常见的并发症之一。多发生于术后1～2周内，囊袋血肿的发生率在术者独立手术的初期较高，随后降低，提示此并发症与手术者的经验和手法有关［1，2］。根据本组病例结果，考虑囊袋积血的原因可能为：①药物影响：术前长期应用阿司匹林等抗血小板药物和抗凝、活血化瘀、扩血管药物，术前未停用或停用时间短，或术后过早应用上述药物；②手术问题：术中止血不彻底；囊袋深度和大小不合适，过深损伤胸大肌筋膜或过浅处于浅筋膜之脂肪层内，囊袋过大或皮肤松弛不能有效固定起搏器，可导致牵拉或摩擦肌纤维出血；未放置引流条或放置位置不合适或撤出过早；双腔或三腔起搏时，一次穿刺后经同一穿刺孔同时送入两根或三根电极，缝扎电极时未充分将穿刺孔封闭，致使电极作为引流条将静脉内血液引流至囊袋；③术后伤口沙袋压迫位置异常或时间不够；④体质问题：高龄(>75 岁) 、营养状态差、消瘦、肝肾功能差、凝血机制差、血小板数量低于正常等，老年患者由于高龄、长期服用阿司匹林等抗凝药物以及合并不同器质性心脏病等情况，其凝血功能往往存在不同程度的降低，局部皮肤血运及愈合修复能力均较差，形成起搏器囊袋血肿的几率增加［2，3］；皮下组织较薄，起搏器囊袋内易存在“死腔”，及过度担心囊袋局部压迫可能会造成皮肤坏死局部压迫不充分等原因，可使囊袋血肿发生机会增加。以上因素中药物影响以及手术潜在问题所占比例较大，应引起重视。
    囊袋血肿的防治措施：1.术前停止阿司匹林等抗血小板药物1周，直至术后2周，并对血小板计数及凝血指标异常者应予以纠正，必要时推迟手术日期。2.术前和术后早期尽量不用抗凝、扩血管、活血化瘀药物。2.术中严格规范操作，彻底止血；囊袋制作位置、深浅、大小要合适，避免过深损伤胸大肌筋膜和肌纤维，亦不可过浅在脂肪层内。在穿刺锁骨下静脉或切开头静脉成功留置导引钢丝后，先制作囊袋，并于囊腔内填塞无菌盐水纱布以使囊袋保持一定张力，止血效果良好，与文献［4，5］观察结果一致。对于更换新式小型起搏器者，需适当缝合原囊袋。引流条是否放置或放置时间依患者体质及术中出血情况而定，引流条位置适中。3.安置双腔或三腔起搏器时尽量不用一个穿刺孔，导线结扎时尽量将穿刺孔封闭，起搏器较重时在起搏器上方悬吊固定。4.多余的电极导线顺其张力盘绕在起搏器下方。5.术后沙袋压迫位置准确，时间不宜过短，具体时间依据术中患者出血情况确定。6. 重视综合治疗： 积极改善合并存在的心肌缺血、心功能不全、高血压、糖尿病以及营养不良等情况，积极予以有效抗生素预防感染。7.术后加强支持疗法、局部制动、减少皮肤与脉冲器的摩擦均可减少该并发症的发生。8.一旦出现囊袋肿胀，要判断是积血还是皮肤肿胀，是血凝块还是囊性液化。如果判断是液化的积血，出血量小者单纯予以沙袋重新局部压迫，出血量较大者，局部消毒后以20ml或10ml注<