共识纲领概述

　　共识分为7部分，包含制订背景、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的药理学、在冠心病治疗中的应用、在冠心病合并其他疾病人群[心力衰竭（心衰）、慢性肾病、高血压、糖尿病、老年人]的使用建议、常见不良反应（咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾衰竭、血管性水肿）的监测和处理意见、禁忌证、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于冠心病的循证医学证据比较和临床应用推荐。

　　其中，在冠心病治疗中的应用，将主要讲述用于急性冠状动脉综合征（ACS）急性期[ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛]和稳定性冠心病的证据和建议，以及临床应用中出现的问题，如：①用于ACS，提倡普及尽早使用的理念，发病24小时内尽早使用；治疗方案的延续性使用；并将给出用药方法，包括起始剂量、剂量调整、靶剂量。②用于稳定性冠心病，强调长期使用；共识将介绍正确的使用方法和剂量；并给出改善患者长期治疗依从性的建议。

　　专家视点

　　ACEI应用现状堪忧促使共识制订

　　霍勇教授：制订这一共识主要基于以下考虑：①目前，中国人群冠心病尤其MI患病率显著增加，且呈现上升速度快、逐渐年轻化特点，在城市人群中尤为明显；②近年来，冠心病应用ACEI方面积累了新的循证医学证据，也包括部分中国研究；③尽管急性MI和心衰均为ACEI应用的强适应证，但由于有些临床医生在ACEI治疗冠心病获益方面认识不足、治疗观念上存在误区，包括过于担心使用过程中出现不良反应、面对不同药物难以选择、难以权衡不良反应和远期获益的关系等，致使ACEI的早期和长期使用率均较低。大量研究显示，ACEI的获益人群不仅包括MI和心衰患者，也包括稳定性冠心病或冠心病高危患者。在冠心病治疗中，ACEI不可或缺。本共识主要针对冠心病，包括STEMI、NSTE-ACS、稳定性冠心病治疗中应用ACEI的关键问题给出建议，以指导临床实践，规范ACEI使用，共识预期于2014年底或2015年公布。

　　傅向华教授：多项在中国冠心病患者中的调查显示，1/4的STEMI患者未按指南要求使用ACEI；NSTE-ACS患者坚持使用ACEI 2年的比例不足1/3；在老年冠心病患者中，ACEI使用率仅为29.0%；DESIRE研究显示，冠心病患者接受血运重建治疗后，住院期间ACEI使用率达62.9%，但出院随访期间降至24.5%。可见，ACEI在冠心病患者中应用的连续性较差。

　　大量循证医学研究均显示了ACEI在冠心病患者中有较好的疗效，且被美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学学会（ESC）及我国等多部指南所推荐，这与其临床实际使用现状形成较大反差。究其原因，有些医生对于ACEI存在药理学作用及治疗观念上的误区，过于担忧患者服用后出现咳嗽、心衰状态下出现低血压、高钾血症及其他不良反应，可能限制了ACEI的临床应用和推广。就药理学作用特点而言，很多医生将ARB的作用等同于ACEI，认为ARB不会导致患者咳嗽，比ACEI更好。其实不然，ARB为血管紧张素受体拮抗剂；而ACEI既为血管紧张素转换酶抑制剂，抑制具有强力缩血管活性的血管紧张素Ⅱ生成，同时又可减少血管扩张物质（缓激肽、P物质、脑啡肽）的降解，具有双重阻断作用，绝不单纯是降压药物，更应作为高血压合并ACS、心衰、心肌肥厚、糖尿病、慢性肾病等临床情况下的早期、长期、连续性院内外用药。可以说，ACEI是为数不多的具有诸多治疗意义、并经实践证明具有长期治疗获益的药物。就ACEI应用常见的咳嗽来讲，也需理性看待，审慎分析并权衡其与使用ACEI所获长期预后改善的关系，在咳嗽可控或患者能耐受情况下，长期应用ACEI的获益更大。

　　因此，正确认识ACEI在冠心病患者中的应用十分必要，通过制订该共识，可进一步推动中国在冠心病方面应用ACEI的规范化进程。

　　共识推荐ACEI应用的人群

　　傅向华教授：该共识主要从STEMI、NSTE-ACS和稳定性冠心病等几方面展开讲述。这些患者在心血管疾病人群中占有相当大的比例，但在治疗药物选择上有限，其中可用的包括β受体阻滞剂，但在急性期其效果不明显；而ACEI可在急性期使用，即用于STEMI和NSTE-ACS患者，早期使用获益更多。尤其对于急性大面积MI患者早期应用价值更大，可阻抑MI进展为严重的心室重构、不同程度的心功能不全，甚至心衰，这在刘力生教授牵头的CCS-1研究中也已证实。另外，对于合并心衰、糖尿病、慢性肾病、高血压等的冠心病患者，也推荐使用ACEI，以缓解症状，改善心功能，避免病情恶化。在ACEI的使用时间上，强调需贯穿院内院外，坚持长期治疗。

　　共识的制订原则和推广应用

　　傅向华教授：该共识的制订应用最新的循证医学证据，注重中国临床资料的证据和意义，在科学性基础上，治疗建议尽量简化，以便于临床医生掌握；注重实用性，针对临床应用中的关键问题给出建议，切实指导临床实践；另外，要立足中国化，结合中国医生的治疗观念和临床实践中存在的误区，解决实际问题，以适应中国的医疗环境和经济条件。

　　霍勇教授：共识的推广首先将在证据和临床应用两个层面提供指导建议，使医生了解遵循共识管理患者，患者获益更大。其次，不断收集和宣传ACEI在减少冠心病患者终点事件方面的证据，通过学术推广促进指南和临床实践结合，改变医生旧观念。第三，共识也可作为基层医生培训的重要知识点，在冠心病二级预防中除重视抗血小板治疗、他汀应用外，还应强调ACEI的使用。总体来说，从各个层面推广共识，促进临床医生“知、信、行”的提高。另外，希望共识亦可作为国家卫计委制定医疗政策、标准的指标和重要参考。

　　结语

　　《冠心病患者ACEI应用中国专家共识》的制订，将有助于改善临床中ACEI使用不规范、使用剂量和时长不足的现象，使更多有ACEI使用指征的冠心病患者从中获益，改善预后，提高生活质量。