心力衰竭（心衰）患病率高，增加医疗成本并导致患者生存率降低。心衰通常根据左心室（LV）功能障碍的存在和严重程度进行分类，许多改善预后和症状的药物以及基于器械的治疗方法，主要用于LV功能下降和心脏瓣膜病患者。心衰的核心标志是心脏充盈压升高，表现为呼吸困难，并可导致进行性容量超负荷。因此，降低左心房（LA）压力的靶向治疗可能为减轻心衰症状提供新策略。心房分流术利用右心系统强大的容量代偿特性缓解左心系统（特别是左心房）的压力负荷，越来越获得关注与研究。近期，JACC:cardiovascular interventions心血管介入子刊发表一项研究，报告ALT FLOW早期可行性研究的结果，表明APTURETM（Edwards Lifesciences）经导管分流系统在有症状的心衰患者中可以安全改善临床症状。

研究方法

ALT FLOW早期可行性研究是一项单臂、开放标签试验，评估在有症状的心衰患者中植入APTURE经导管分流系统的安全性和可行性。2018年5月~2022年9月，从北美18个中心纳入188例症状性心衰成人患者（图1），要求休息时肺毛细血管楔压（PCWP）>15 mm Hg，运动时为25 mm Hg。所有患者均接受标准基线超声心动图、CT和运动右心导管插入检查。

APTURE经导管分流系统是一种裸镍钛诺植入物，内部分流直径为7 mm，两侧有4个臂，以保持LA的稳定性（图2）。术前CT血管造影用于确保存在适当的解剖结构并确定植入的解剖标记。手术在全身麻醉下进行，采用透视和经食管引导，手术时间为250 s。

预先确定的主要安全结果是主要不良心、脑血管或肾脏事件（MACCRE）和30天内器械相关并发症的再干预。器械成功定义为按照预期部署植入分流器，并在植入时成功移除输送系统。手术成功定义为有分流管通畅和出院证据的器械成功，无需相关额外手术或经皮干预。临床成功定义为在30天没有MACCRE的手术成功。此外，患者在1个月和6个月时重复RHC，评估紧急分流术的血流动力学表现。术后1、3、6个月进行超声心动图随访。采用堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）、6分钟步行距离（6MWD）和NYHA心功能分类，评估临床和功能状态。

研究结果

共79例患者植入分流器，该队列用于配对比较，低肺血管阻力（PVR）组和高PVR组分别有68例和11例。平均年龄70.5岁，53%为男性（表1）。平均LVEF为59%，93%的LVEF>40%。肥胖患病率高，平均BMI为33.6，显著心血管危险因素包括高血压（92%）、糖尿病（44%）和慢性肾脏疾病（43%）。其他心血管诊断包括既往心肌梗死（26%）、心房颤动（60%）和起搏器/ICD植入（23%）。患者症状严重，平均KCCQ总分为38.3分，90%的患者基线NYHA心功能III级。所有患者基线血流动力学和超声心动图检查结果见表2。

手术和临床结局方面，2.3%的患者发生MACCRE或30天时再干预的安全性终点事件（表3）。2例患者接受紧急心脏手术：1例冠状窦穿孔伴有血流动力学意义的心包积液，1例在植入前栓塞后取出器械（表4）。总之，91%的患者（79/87）尝试并实现分流器植入，90%（78/87）获得器械成功。因此，手术治疗和临床治疗的成功率为88.5%。手术时间98 min，平均造影剂使用48 ml（见表3、4）。

3个月和6个月时，超声心动证实了左房至冠状窦分流术的通畅性。通过对KCCQ总分（KCCQ-OSS）（中央图示，图3A）和NYHA心功能分级（图3B）的配对评估症状改善情况。NYHA心功能I-II级患者比例，从基线时的8%提高到1个月时的56%、从基线的12%提高到6个月时的68%（P<0.0001）。平均KCCQ-OSS评分从基线时的39分提高到1个月时的58分和6个月时的62分（P<0.0001）。6个月时，57%的患者KCCQ-OSS评分提高＞20分。在KCCQ总症状和临床状态亚组中也观察到类似显著改善。NYHA心功能和KCCQ-OSS在低、高PVR队列中均有显著改善（中央图示）。患者在6MWD中表现出更强的运动能力，从基线的243 m提高到1个月时的273 m，6个月时从基线的257 m提高到293 m（所有比较的P<0.01）。

血流动力学方面的改善见图4。休息时，基线PCWP升高至21.0 mm Hg，平均右房压力（RAP）为9.7 mm Hg，平均PVR为1.49 WU（表2）。20-W运动时平均PCWP增至36.1 mmHg，RAP为19.1 mm Hg。植入APTURE分流器3个月和6个月时，20-W运动时平均PCWP较基线下降7 mm Hg（中央图示）（所有比较的P<0.0001），在低、高PVR队列中均有发现。3个月和6个月时，20-W运动时RAP保持不变（图4A）。

研究结论

这项单臂、早期可行性研究中，对有症状的心衰患者使用APTURETM经导管分流系统进行LA到冠状窦分流安全，并可在6个月时有效降低PCWP，改善心衰症状和生活质量。

参考文献

Benjamin Hibbert et al. Left Atrial to Coronary Sinus Shunting for Treatment of Symptomatic Heart Failure. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS. Manuscript received March 6， 2023; revised manuscript received March 9， 2023， accepted March 9， 2023. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.03.012